Chirurgie du plexus brachial

La chirurgie du plexus brachial est une  hyperspécialisation pratiquée régulièrement par moins de 5 équipes en France. Nous opérons en double équipe nos patients atteints de paralysie plexiques.

il s'agit d'une chirurgie complexe sur le choix et la réalisation des techniques.

Il s’agit de paralysie peu fréquente mais grave. Les paralysies du plexus brachial chez l’adulte surviennent dans la majorité des cas au décours d’accidents de moto. La paralysie du membre supérieur secondaire à l’atteinte du plexus brachial est totale ou partielle (épaule, coude, main).

 

La paralysie du plexus brachial nécessite une prise en charge rapide. En présence d’une lésion avérée du plexus brachial, l’unique traitement est chirurgical. Les résultats sont fonction du type de paralysie et surtout fonction du délai de prise en charge.

 

L’objectif premier est de rétablir la flexion du coude. Les traitements comprennent la chirurgie du nerf (greffes, transferts) qui doit être réalisée sans délai, et la chirurgie palliative (tendons, os) pour améliorer les fonctions du membre supérieur.

 

Anatomie du Plexus Brachial

 

L’anatomie du plexus brachial est complexe et sujette à de nombreuses variations anatomiques. Néanmoins un rappel anatomique est indispensable pour comprendre les stratégies thérapeutiques.

Le plexus brachial correspond à la réunion des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8) et du premier nerf thoracique (T1). Il s’étend de C5 à T1 mais il reçoit parfois une branche de C4 ou de T2 réalisant alors à l’extrême un plexus dit préfixé (C4 à C8) ou postfixé (C6 à T2).

Le plexus brachial est l’ensemble des nerfs qui proviennent de la moelle épinière et commandent l’ensemble des muscles de l’épaule jusqu’à la main.

La moelle épinière (transformateur) est le prolongement du cerveau (centrale électrique) permettant de distribuer tous les nerfs moteurs et sensitifs à l’organisme.

Dans un nerf (petit câble électrique) il y a plusieurs fibres qui contiennent des informations motrices ou sensitives : les axones (fils électriques). Ces axones sont regroupés en fascicules correspondant à une fonction précise (plier le coude, plier les doigts…).

Un nerf peut être moteur (il commande un muscle et donc une fonction) ou sensitif (il est responsable de la sensibilité de la peau). Le contact entre un nerf moteur (qui arrive sur le muscle pour le commander) et le muscle lui-même se fait par une plaque motrice. Celle-ci dégénère en moins de 2 ans si le nerf est rompu ou avulsé. Deux ans après un accident avec rupture ou avulsion nerveuse, aucune réparation nerveuse n’est utile car il n’y a plus de plaque motrice.

 

Les racines s’unissent pour former trois troncs primaires :

• Supérieur ou 1er tronc primaire (C5C6)
• Moyen ou 2ème tronc primaire (C7)
• Inférieur ou 3ème tronc primaire (C8T1)

Une racine (gros câble électrique) est la partie du nerf sortant de la moelle épinière. Le plexus brachial est constitué de 5 racines (C5, C6 C7, C8, T1). Celles-ci sont nommées en fonction du nombre de racine (C5 est la 5ème racine cervicale, T1 est la première racine thoracique).

Chaque tronc primaire se divise en deux branches antérieure et postérieure. Ces branches s’unissent pour former trois troncs secondaires :

• Le tronc secondaire postérieur constitué par les trois branches postérieures
• Le tronc secondaire antéro–latéral constitué par les branches antérieures des troncs supérieur et moyen
• Le tronc antéro-médial constitué par la branche antérieure du tronc inférieur

Les troncs secondaires donnent les branches terminales du plexus :

• Le tronc secondaire postérieur se divise en nerfs radial et axillaire
• Le tronc secondaire antérolatéral donne le nerf musculo-cutané et la racine latérale du médian
• Le tronc secondaire antéro-médial donne le nerf ulnaire et la racine médiale du médian, les nerfs brachial cutané médial et antébrachial cutané médial

Là encore de nombreuses variations sont possibles. Notamment la branche antérieure du tronc primaire moyen (C7) peut rejoindre le tronc primaire supérieur (type A) le tronc primaire inférieur (type B) ou se répartir sur les deux troncs supérieur et inférieur (type C) . Ces variations changent la répartition des fibres provenant de C7 dans le nerf ulnaire. Elles montrent que la provenance des fibres d’un nerf est multiple et variable et valide les techniques de prélèvement de nerf sain homo ou controlatéral au plexus atteint (racine C7controlatérale).

Le plexus brachial est donc disposé en deux plans antérieur et postérieur et ceci dès les troncs primaires sans interconnexion entre ses deux plans. Cette disposition permet une cartographie des fibres permettant d’orienter les greffes nerveuses. Cependant, celle-ci demeure théorique dans la mesure où il est parfois difficile d’isoler la moitié postérieure d’un tronc sur un plexus remanié par un traumatisme. Néanmoins sur le plan fonctionnel, la partie postérieure du plexus correspond globalement au plan d’extension du membre supérieur (épaule, coude et poignet) et la partie antérieure au plan de flexion (coude poignet et doigts).

L’anatomie du plexus brachial est complexe et sujette à de nombreuses variations anatomiques. Néanmoins un rappel anatomique est indispensable pour comprendre les stratégies thérapeutiques.

Le plexus brachial correspond à la réunion des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8) et du premier nerf thoracique (T1). Il s’étend de C5 à T1 mais il reçoit parfois une branche de C4 ou de T2 réalisant alors à l’extrême un plexus dit préfixé (C4 à C8) ou postfixé (C6 à T2).

Le plexus brachial est l’ensemble des nerfs qui proviennent de la moelle épinière et commandent l’ensemble des muscles de l’épaule jusqu’à la main.

La moelle épinière (transformateur) est le prolongement du cerveau (centrale électrique) permettant de distribuer tous les nerfs moteurs et sensitifs à l’organisme.

Dans un nerf (petit câble électrique) il y a plusieurs fibres qui contiennent des informations motrices ou sensitives : les axones (fils électriques). Ces axones sont regroupés en fascicules correspondant à une fonction précise (plier le coude, plier les doigts…).

Un nerf peut être moteur (il commande un muscle et donc une fonction) ou sensitif (il est responsable de la sensibilité de la peau). Le contact entre un nerf moteur (qui arrive sur le muscle pour le commander) et le muscle lui-même se fait par une plaque motrice. Celle-ci dégénère en moins de 2 ans si le nerf est rompu ou avulsé. Deux ans après un accident avec rupture ou avulsion nerveuse, aucune réparation nerveuse n’est utile car il n’y a plus de plaque motrice.

 

Les racines s’unissent pour former trois troncs primaires :

• Supérieur ou 1er tronc primaire (C5C6)
• Moyen ou 2ème tronc primaire (C7)
• Inférieur ou 3ème tronc primaire (C8T1)

Une racine (gros câble électrique) est la partie du nerf sortant de la moelle épinière. Le plexus brachial est constitué de 5 racines (C5, C6 C7, C8, T1). Celles-ci sont nommées en fonction du nombre de racine (C5 est la 5ème racine cervicale, T1 est la première racine thoracique).

Chaque tronc primaire se divise en deux branches antérieure et postérieure. Ces branches s’unissent pour former trois troncs secondaires :

• Le tronc secondaire postérieur constitué par les trois branches postérieures
• Le tronc secondaire antéro–latéral constitué par les branches antérieures des troncs supérieur et moyen
• Le tronc antéro-médial constitué par la branche antérieure du tronc inférieur

Les troncs secondaires donnent les branches terminales du plexus :

• Le tronc secondaire postérieur se divise en nerfs radial et axillaire
• Le tronc secondaire antérolatéral donne le nerf musculo-cutané et la racine latérale du médian
• Le tronc secondaire antéro-médial donne le nerf ulnaire et la racine médiale du médian, les nerfs brachial cutané médial et antébrachial cutané médial

Là encore de nombreuses variations sont possibles. Notamment la branche antérieure du tronc primaire moyen (C7) peut rejoindre le tronc primaire supérieur (type A) le tronc primaire inférieur (type B) ou se répartir sur les deux troncs supérieur et inférieur (type C) . Ces variations changent la répartition des fibres provenant de C7 dans le nerf ulnaire. Elles montrent que la provenance des fibres d’un nerf est multiple et variable et valide les techniques de prélèvement de nerf sain homo ou controlatéral au plexus atteint (racine C7controlatérale).

Le plexus brachial est donc disposé en deux plans antérieur et postérieur et ceci dès les troncs primaires sans interconnexion entre ses deux plans. Cette disposition permet une cartographie des fibres permettant d’orienter les greffes nerveuses. Cependant, celle-ci demeure théorique dans la mesure où il est parfois difficile d’isoler la moitié postérieure d’un tronc sur un plexus remanié par un traumatisme. Néanmoins sur le plan fonctionnel, la partie postérieure du plexus correspond globalement au plan d’extension du membre supérieur (épaule, coude et poignet) et la partie antérieure au plan de flexion (coude poignet et doigts).

 

 

 

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Qu'est ce qu'une paralysie du Plexus Brachial ?

Les paralysies traumatiques du plexus brachial de l’adulte touchent essentiellement le sujet jeune de 18 à 30 ans.

Il s’agit dans 90% des cas d’accident de moto. Le mécanisme lésionnel correspondant à un étirement des nerfs du plexus brachial pouvant aboutir à deux types de lésion :

• l’avulsion ou arrachement des racines de la moelle épinière
• la rupture des nerfs du plexus : le nerf est interrompu entre la racine et les branches terminales réalisant le plus souvent un névrome en continuité.

L’avulsion (fil arraché) d’un nerf du plexus est son arrachement de la moelle épinière. La rupture (fil coupé) du nerf est son interruption après sa naissance de la moelle. Entre les deux extrémités du nerf rompu, se forme un tissu inerte le névrome qui ne transmet pas l’influx nerveux.

La conséquence est la paralysie totale ou partielle du membre supérieur.

L’exploration et le traitement sont une urgence relative. Des publications récentes mettent en évidence le rôle primordial du délai préopératoire (inférieur à 6 mois) dans la récupération.

Enfin, au cours de cette dernière décennie, les transferts nerveux ont révolutionné la prise en charge des lésions traumatiques du plexus brachial. On isolera les paralysies plexiques après luxation d’épaule qui sont une forme clinique différente. Enfin nous ne traiterons pas les lésions du plexus secondaires à des atteintes inflammatoires ou tumorales.

 

1ère Consultation

Lors  de la 1ère consultation, l'anamnèse c'est à dire l'histoire de l'accident et des suites seront demandées. Puis un examen clinique sera réalisé ou chaque muscle est testé séparément et consigné sur une feuille de testing datée.

 

Certains muscles peuvent être particulièrement difficiles à tester ou présenter des pièges notamment :

• Le grand dentelé (serratus antérieur) pour lequel on peut s’aider de la présence du rhomboïde, l’innervation de ces deux muscles provenant de la même origine.
• Le grand dorsal (latissimus dorsi) (masse musculaire parfois difficile à palper chez les sujets obèses)
• Le palmarus longus ne devant pas être confondu avec le grand palmaire (flexor carpi radialis)
• Le long supinateur (brachioradialis) bien qu’innervé par le nerf radial reçoit ses fibres des racines C5 et C6

D’autre éléments à caractère pronostique ou thérapeutique sont consignés : le signe de Claude Bernard-Horner (assymétrie de la pupille avec chute relative de la paupière) témoignant d’une lésion du système sympathique par atteinte du ganglion stellaire proche de l’origine des racines C8 et T1.

 

signe de Claude Bernard Horner. Assymétrie de la pupille, chute de la paupière

 

Ce signe est donc le témoin d’une avulsion des racines inférieures.

Le pouls radial est systématiquement recherché témoignant lors de son absence d’une éventuelle lésion artérielle axillaire présente dans les paralysies rétro et sous claviculaire.

Enfin des cicatrices d’intervention vasculaire sont recherchées au niveau du creux sus et sous claviculaire ainsi que des traces de drain thoracique ou des cicatrices de thoracotomie pouvant contre-indiquer le prélèvement des nerf intercostaux

 

Bilan

Le bilan avant la chirurgie plexique doit etre réalisé rapidement afin d eprogrammer la chirurgie nerveuse avant 6 mois. Il comprend:

 

-un Electromyogramme

-une IRM ou un Myeloscanner

-d'autres examens si besoin

 

Electromyogramme

Electromyogramme préopératoire

 

Intérêt de l'électromyographie précoce (A PARTIR DE LA 3 où 4ème SEMAINE) La distinction entre atteinte myélinique et lésion axonale est fondamentale, car la première récupère spontanément, sans séquelle et rapidement, alors que la seconde est suivie d'une dégénérescence du nerf.
L'atteinte myélinique entraine un bloc de conduction : lorsque des stimulations électriques sont effectuées en aval du bloc de conduction, les potentiels moteurs et sensitifs sont normaux en vitesse et amplitude. Par contre, lorsque ces stimulations sont effectuées en amont du bloc, les potentiels recueillis en aval montrent une vitesse de conduction très ralentie, et l'amplitude des potentiels s'abaisse. L'atteinte neurogène périphérique a 2 caractéristiques essentielles : les potentiels moteurs ont une morphologie et une amplitude conservées sans activité de repos ; et l'atteinte est proportionnelle à la gravité du bloc de conduction. En cas de bloc complet, aucune activité électrique volontaire n'est obtenue dans le territoire musculaire d'aval.
En cas d'atteinte axonale, l'atteinte neurogène périphérique a 2 caractéristiques : les potentiels d'unité motrice ont une morphologie anormale, et il existe des activités au repos. Ces activités de repos correspondent à des contractions désynchronisées des fibres musculaires dénervées, cliniquement imperceptibles, constituées de potentiels lents de dénervation et de fibrillation. Leur mise en évidence est essentielle, car elle permet d'affirmer la dégénérescence du nerf. L'existence d'une fibrillation persistante après dénervation très ancienne signe par ailleurs la possibilité théorique d'une réinnervation efficace.

Par ailleurs, comme on le sait, dans les premiers jours suivant un traumatisme nerveux, la dégénérescence valérienne n'est pas encore apparue. Dans ces conditions, la stimulo-détection peut obtenir des réponses comparables à celles observées dans les lésions partielles, et conduire à des conclusions inadéquates. D'autre part, les activités spontanées de repos n'apparaissent que secondairement entre la 2ème et la 4ème semaine post-traumatique.
Il n'y a donc aucune indication de demander un électromyogramme dans les 3 semaines suivant un traumatisme.

Surveillance de la repousse axonale
En cas de repousse axonale, la vitesse de progression est de l'ordre d'un mm par jour. Il faut évaluer le temps nécessaire à la repousse compte tenu de la distance séparant le site lésionnel de l'effecteur musculaire le plus proche. Durant ce délai, l'examen électrique n'est d'aucun secours.
Ce n'est que lorsque les premiers axones moteurs atteignent les fibres musculaires que l'examen de détection peut montrer les premiers potentiels de réinnervation. Ces potentiels sont caractéristiques, très polyphasiques, de faibles amplitudes. Le muscle va être progressivement réinvesti par la repousse nerveuse, chaque neurone prenant en charge généralement davantage de fibres musculaires qu'initialement. Ainsi se constituent des unités motrices géantes. Il s'agit là du phénomène d'adoption collatérale, qui se produit également dans les lésions nerveuses partielles, à partir des fibres restées intactes.
L’EMG retrouvera un nombre de potentiels de réinnervation en rapport avec le nombre d'unités motrices en cours de régénération. Le tracé de détection s'enrichit progressivement tandis que les potentiels d'unités motrices augmentent d'amplitudes.

La récupération de la force musculaire n'est pas proportionnelle au nombre d'axones présents, mais au nombre de fibres musculaires réinnervées. Lorsqu'un axone moteur aborde un muscle dénervé, il peut réinnerver 4 à 5 fois plus de fibres musculaires qu'auparavant (adoption collatérale) permettant parfois d'obtenir une force musculaire excellente, avec seulement un quart du contingent axonal originel +++++.

En détection, on assiste au cours de la repousse axonale à la disparition des activités de repos, et à l'enrichissement du tracé d'effort.

La classification actuelle du tracé musculaire doit être connue :

• Tracé élémentaire,
• Intermédiaire pauvre
• Pauvre,
• intermédiaire riche,
• Interférentiel, c'est à dire normal.

Fait capital, la richesse du tracé n'est pas seulement liée à la qualité de la repousse nerveuse, mais aussi à l'effort produit par le patient.
Dans certains examens neurologiques difficiles, où une simulation peut être évoquée, un examen électromyographique en détection peut montrer un tracé pauvre, voire élémentaire alors que muscles et nerfs sont normaux, simplement parce que le patient produit une contraction très faible. Dans ces cas, il n'y a aucune accélération des tracés musculaires, et ceci constitue un élément déterminant pour affirmer la simulation. Par contre, en cas de dénervation avec tracé accéléré, l'organicité peut être affirmée.

 

Electromyogramme de suivi

 

L'absence de modification des paramètres musculaires, moteurs et sensitifs, à 2 examens séparés de 3 mois permet d'affirmer la stabilisation de la réinnervation.

Au total, à distance d'un traumatisme, l'électromyogramme peut être utile:

• Pour affirmer qu'un muscle est réinnervable, c'est à dire qu'une chirurgie nerveuse vaut la peine, devant la persistance d'activité de repos, ou l'enregistrement de rares potentiels d'unités motrices microvoltés afonctionnels.
• Egalement avant transfert musculo-tendineux, alors qu'un examen clinique semble montrer un muscle de force suffisante, un électromyogramme montrant un tracé intermédiaire pauvre ou élémentaire peut faire contre-indiquer un transfert tendineux. Néanmoins, il faut insister sur la primauté de la clinique, qui doit primer à chaque fois qu'elle est discordante par rapport à l'examen électromyographique. Même chez les meilleurs praticiens, il existe des causes d'erreurs, et notamment le placement des électrodes sur des muscles profonds peut être difficile. L’electromyogramme peut dans certaines situations cliniques aider le chirurgien dans ces choix thérapeutiques. Il peut être utile dans les paralysies complètes pour apprécier le muscle dentelé, et dans les paralysies de l’épaule et du coude pour apprécier les muscles supra et infra-épineux.Il peut être utilisé de façon ponctuelle dans les paralysies partielles afin de rechercher la récupération d’un muscle particulier en vue de son transfert ou si l’examen clinique est difficile à apprécier (muscle supraspinatus).

• IRM / Myeloscanner

  Le myeloscanner ou maintenant l’IRM sont indispensables et réalisables dès la 3ème semaine.

  Le myeloscanner est un scanner avec des coupes millimétriques du rachis cervical après une injection de produit de contraste au niveau lombaire. Il permet d’opacifier le LCR et donc indirectement de voir les radicelles antérieurs (moteurs) et postérieurs (sensitifs) constituant l’origine des racine cervicales. Si les radicelles antérieures ont disparus la racine a été avulsée de la moelle. De plus l’apparition de pseudo-méningocèle témoignant d’un arrachement des enveloppes duremèrienne signifie l’avulsion radiculaire. Elles sont visibles seulement à partir de la 3ème semaine, il faut donc attendre ce délai avant de pratiquer le myeloscanner. Si les radicelles antérieurs ont disparus la racine a alors été avulsée de la moelle et donc ne pourra plus être utilisée pour de la chirurgie nerveuse .

   

  Avusion de la racine du plexus au niveau de la moelle cervicale

  Actuellement l’IRM pour l’étude des racines se développe de plus en plus. Elle donne des images d’aussi bonne qualité que le myeloscanner sans injection rachidienne. Elle est, de plus, beaucoup moins invasive. Elle permet de plus des coupes frontales permettant d’analyser l’aspect des racines après leur sortie du trou de conjugaison. Néanmoins elle n’est pratiquée que par quelques centres. C’est actuellement notre examen de choix.

   

  Avulsion de la racine du plexus bracchial à L'IRM
   

   

  Avulsion de la racine du plexus brachial à L'IRM

   

  Autres Examens

  La radiographie de thorax en Inspiration et Expiration forcée permet de vérifier l’absence de lésion pulmonaire et d’ascension de la coupole diaphragmatique témoignant d’une paralysie du nerf phrénique.

   

  plexus paralysie diaphragma

  D’autres examens complémentaires sont parfois utiles en cas de lésion associée.

   

  Absence de consolidation osseuse sur une paralysie complete du plexus brachial

   

   

  Tableaux Cliniques

  La paralysie du membre supérieur peut être complète (75 %) ou partielle (25 %). Différents tableaux cliniques peuvent être distingués selon les racines concernées, cependant, même si à chaque racine correspond un groupe de muscle, la distribution des fibres nerveuses est parfois variable. En effet, un muscle peut être innervé par des racines différentes chez différents patients (par exemple, le nerf radial peut recevoir a majorité de ses fibres de C7, cas le plus fréquent, mais parfois de C8 voire T1 : on peut donc avoir une atteinte de C7 sans déficit d’extension du coude et du poignet ou des doigts. Il est donc plus juste de qualifier la paralysie par la fonction atteinte (paralysie de l’épaule, de la flexion du coude, de l’extension du poignet…) permettant alors d’orienter la stratégie thérapeutique.

   

  Paralysie Totale du membre supérieur

  Il s’agit du tableau le plus fréquent. Aucune fonction n’est possible. Seul le muscle trapèze est normal (haussement des épaules), parfois une partie du muscle pectoralis major et plus rarement le muscle serratus antérieur. En effet, le muscle trapèze est innervé non pas par le plexus brachial, mais par un nerf crânien (nerf Spinal où XI). Ce nerf est donc protégé lors des mécanismes d’arrachement du plexus brachial. Toutes les racines du plexus brachial peuvent être avulsées de la moelle, parfois C5 et C6 sont rompues mais elles sont alors souvent de mauvaise qualité du fait de la violence du traumatisme.

   

  Paralysie Partielle

  Paralysie de l'épaule et de la flexion du coude

  L’épaule est totalement paralysée, le trapezius est normal ainsi que le pectoralis major ( grand pectoral qui permet de rapprocher le membre supérieur du tronc) et le serratus antérieur ( grand dentelé qui stabilise l’omoplate).
  La flexion du coude est nulle (paralysie du biceps, du brachial antérieur et du brachioradialis). Les Fléchisseurs du coude sont au nombre de trois. Ils dépendent des racines supérieures du plexus brachial. Le biceps brachial et le brachial antérieur sont les muscles fléchisseurs du bras. Le Brachioradialis où Long supinateur est un muscle de l’avant bras.

• Séquelles de Paralysie Obstétricale du Plexus Brachial (récupération mosaïque). Les tableaux cliniques sont très variés. Les motifs habituels de consultation sont les séquelles à la main, les cocontractions biceps triceps, le défaut de rotation latérale de l’épaule, la supination fixée de l’avant-bras…
• Atteinte des branches terminales : paralysie combinée du nerf supra-scapulaire, du nerf axillaire et musculo-cutané
• Séquelles après luxation d’épaule
• Atteinte plexique traumatique chez les enfants
• Atteinte bilatérale

• (tableau en cas d’atteinte de la racine C7 en plus des racines C5 et C6). Le plan d’extension du coude (muscle Triceps), du poignet (muscles Radiaux et Cubital Postérieur) et des chaînes digitales (muscles extenseurs des doigts et du pouce) est alors paralytique.

   

  Chirurgie Nerveuse

  La chirurgie nerveuse doit être idéalement réalisée avant 6 mois afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles en terme de récupération . En effet, la disparition progressive des plaques motrices au niveau des récepteurs musculaires rend illusoire une bonne récupération nerveuse après 2 ans. On distingue les greffes nerveuses et les transferts nerveux.

  MISE AU POINT : En cas de paralysie du plexus brachial, on distingue les avulsions des racines de la moelle et les ruptures des nerfs au sein du plexus. En cas d’avulsion de la racine, celle-ci ne peut être utilisée car elle est arrachée de la moelle, et dans ce cas non greffable. En cas de rupture, la racine reste intacte, et la lésion est située en aval. Elle peut alors être utilisée théoriquement pour une greffe. Reste la situation mixte, ou il existe des avulsions des racines et des racines continues. Le cas classique est le patient qui présente une paralysie totale du membre supérieur, avec à l’IRM des avulsions des racines inférieures (C7, C8, T1). L’absence d’avulsion de la racine C5 ne préjuge pas de sa qualité. En effet, les racines adjacentes à la dernière racine avulsée sont parfois de vides lors de leur exploration chirurgicale, ne permettant pas la réalisation de greffe.

  Lors d’une chirurgie nerveuse la cicatrisation est de 3 semaines (c’est pour cela que l’immobilisation est d’au moins 3 semaines). Mais la repousse nerveuse (l’arrivée du courant électrique) est d’environ 1 mm par jour ce qui explique la longueur d’attente des résultats. Plus la distance entre la réparation (greffe ou transfert nerveux) et le muscle à réanimer est grande, plus les résultats seront longs à obtenir (plus le fil électrique est long, plus l’ampoule met de temps à s’allumer). C’est pourquoi, on préfère un transfert nerveux proche du muscle plutôt qu’une greffe plus éloignée.

  Les greffes nerveuses

  Une greffe nerveuse consiste à retirer le névrome et à mettre un nerf sain à la place « en pont » pour transmettre l’influx nerveux. Cette greffe n’est qu’un conduit. Tel un branchement électrique, si le fil est coupé, on rebranche les deux fils avec un fil intermédiaire. (Il doit être réalisé dans un délai de 6 mois post-accidentel pour avoir les meilleurs chance de récupération.)

  Elles ne sont possibles que dans les ruptures. Elles consistent à aborder directement le plexus et à récupérer la racine intacte en amont de la rupture jusqu’à obtenir un aspect microscopique satisfaisant de la racine (présence de nombreux fascicules sans fibrose traumatique). Puis, un nerf donneur est interposé entre la racine et le nerf ou le tronc à réanimer. Elle est surtout réalisée pour les racines les plus accessibles C5 et C6, en sachant que la qualité des racines ne permet pas de greffer de façon constante. Les greffons utilisés peuvent être le nerf sural, la branche sensitive du nerf radial, le nerf brachial cutané interne. Le nerf sural est un nerf sensitif uniquement et non pas moteur de la jambe. Il naît du au dessus du pli du genou et descend à la face postérieure de la jambe jusqu’à la face externe de la cheville. Il donne la sensibilité à la face latérale de la cheville. Son prélévement est source d’une anésthésie de cette même zone. Les autres greffons utilisés sont situés dans le membre déjà paralysé (la branche sensitive du nerf radial, le nerf brachial cutané interne…), et ne modifie pas par conséquent l’examen clinique post-opératoire.

  Le Nerf Ulnaire (cubital) Vascularisé

  La vascularisation du nerf ulnaire nous permet de le prélever sur son pédicule collatéral supérieur, et de réaliser ainsi des greffes nerveuses vascularisées. Cette technique est particulièrement intéressante en cas de paralysie totale, et permet dans certains cas d’éviter le prélèvement des nerfs suraux. Son calibre est particulièrement bien adapté à la racine C5 et au nerf musculocutané (flexion du coude).

  Les transferts nerveux

  Un transfert nerveux (ou neurotisation) consiste à utiliser un nerf sain, à le sectionner et le brancher sur un nerf avulsé ou rompu, tel un branchement électrique. Le nerf sain apporte l’électricité, il est branché sur le nerf rompu ou avulsé.( Il doit être réalisé dans un délai de 6 mois post-accidentel pour avoir les meilleurs chance de récupération.)

  Il s’agit de brancher un nerf donneur sain (en tout ou en partie) sur le nerf donneur permettant de réanimer des fonctions paralytiques de manière ciblée. Il existe de nombreux nerfs donneurs variables selon la fonction à réanimer. En général, les prélèvements des transferts nerveux ne sont pas source de séquelles sur le territoire du nerf donneur.

  Les transferts habituellement réalisés sont :

  La branche externe du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire (abduction et rotation externe de l’épaule).

  Il permet d’obtenir dans plus de 50% des cas une rotation latérale et une abduction active de l’épaule permettant d’éviter une arthrodèse d’épaule où une ostéotomie de dérotation de l’humérus. (Cf Article dans Chapitre Travaux scientifiques)

   

  Un fascicule du nerf Ulnaire sur le nerf du biceps (flexion du coude) et un fascicule du nerf Médian sur le nerf du brachial antérieur (flexion du coude)

  Ce double transfert est indiqué dans les paralysies partielles du plexus brachial (paralysie de la flexion du coude avec une main normale). Il permet de rétablir une flexion du coude dans plus de 80% des cas (sous réserve d’une prise en charge précoce avant 6 mois). Il est réalisé en prélevant au sein du nerf ulnaire (cubital) et du nerf médian des fascicules moteurs sous microscope et éléctrostimulation peropératoire. Ces fascicules sont ensuite directement suturés au nerf donneur (nerf du muscle biceps situé à mi-bras et nerf du muscle brachial antérieur situé au 1/3 inférieur du bras). Il s’agit donc d’une suture directe, proche de l’effecteur musculaire, sans perte de tissu nerveux (nerf moteur sur nerf moteur). Les patients peuvent décrire après cette intervention des paresthésies transitoires dans les doigts. Nous n’avons à déplorer à ce jour aucune paralysie liée à ces transferts. Ceci s’explique par la cartographie des nerfs. En effet, durant leur trajet au bras, les fascicules du nerf médian et ulnaire s’échangent des branches entres eux. Ainsi le prélèvement d’un fascicule au bras sera compensé par les autres fascicules au sein du nerf, n’entraînant pas de paralysies dans la zone donneuse. (Cf Article dans Chapitre Travaux scientifiques)

   

   

   

   

  Résultats d'un double transfert nerveux pour redonner la flexion du coude

   

   

   

  Lire

  Goubier JN et al: Technique of the double nerve transfer to recover elbow flexion in C5, C6, or C5 to C7 brachial plexus palsy., publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2007 Mar;11(1):15-7.

  In C5, C6, or C5-to-C7 root injuries, many surgical procedures have been proposed to restore active elbow flexion. Nerve grafts or nerve transfers are the main techniques being carried out. The transfer of ulnar nerve fascicles to the biceps branch of the musculocutaneous nerve is currently proposed to restore active elbow flexion. Recovery of biceps muscle function is generally sufficient to obtain elbow flexion. However, the strength of elbow flexion is sometimes weak because the brachialis muscle is not reinnervated. Therefore, the transfer of 1 fascicle of the median nerve to the brachialis branch of the musculocutaneous nerve may be proposed to improve strength of the elbow flexion. We describe the technique of this double transfer to restore elbow flexion. The results concerning 5 patients are presented.

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Schéma du transfert des nerfs intercostaux sur le nerf du triceps
pour rétablir l'extension du coude

 

 

 

 

 

 

Les nerfs intercostaux sont situés sous les cotes. Ils cheminent sous la face inférieur de la cote correspondante, entre les vertèbres en arrière et le sternum en avant. Ils sont les nerfs moteurs des muscles intercostaux. Ils sont en rapport intime avec la plèvre (enveloppe des poumons). Il faut en prélever 3 où 4 idéalement pour les transférer sur leur cible par une suture directe. Le risque majeur de ce prélèvement est un pneumothorax où un hémopneumothorax nécessitant un drainage prolongé post-opératoire. Ce transfert des NIC permet d’obtenir des résultats satisfaisants dans 75% des cas ( sous réserve d’une prise en charge précoce avant 6 mois).

Goubier JN et al: Transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps to recover elbow extension in brachial plexus palsy., publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2007 Jun;11(2):139-41.

Restoration of elbow flexion is the first goal in brachial plexus injuries. The current procedures using nerve grafts and nerve transfers authorize more extensive repairs, with different possible targets: shoulder, elbow extension, and hand. Elbow extension is important to stabilize the elbow without the contralateral hand and allows achieving a useful grasp. The transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps may restore this function in brachial plexus palsies. Furthermore, in case of C5 to C7 palsy, this transfer spares the radial nerve and gives a chance to spontaneous triceps recovery by the reinnervation from C8 root. Moreover, in case of absence or insufficient (M0 to M2 according to Medical Research Council scoring) recovery of elbow flexion strength by nerve surgery, the reinnervated triceps can be transferred. We present the technique of intercostal nerve transfer to the long head of the triceps branch to restore elbow extension in brachial plexus palsy. Results concerning 10 patients are presented.

Goubier JN et al: Surgical management in isolated C7 to T1 or C8,T1 root avulsions. Tech Hand Up Extrem Surg (USA), 2008.(sous presse)

Un ou plusieurs fascicules de la racine C7 controlatérale sur le Tronc secondaire antéro-latérale ou le nerf musculocutané (flexion du coude) ou sur le nerf médian (flexion des doigts).

Il s’agit probablement du transfert le plus complexe. Il repose sur le fait que la racine C7 est une racine intermédiaire. Le prélèvement des 2/3 de celle-ci n’est pas source théorique de paralysie. La conséquence habituelle est l’apparition de paresthésies dans le majeur. Le risque principal est inhérent à la dissection du plexus sain, soit une paralysie théorique du côté sain.

In order to rescue elbow flexion after complete accidental avulsion of one brachial plexus, seven patients underwent a neurotization of the biceps with fibers from the contralateral C7 root. The C7 fibers used for the graft belonged to the pyramidal pathway, which descends from the cerebral hemisphere ipsilateral to the damaged plexus, and which controls extension and abduction of the contralateral arm. After several months of reeducation, a functional magentic resonance imaging study was performed with a 1.5 tesla clinical magnetic resonance scan system, in order to investigate the central neural networks involved in the recovery of elbow flexion. Functional brain images were acquired under four conditions: flexion of each of the two elbows, and imagined flexion of each elbow. Results show that flexion of the neurotized arm is associated with a bilateral network activity. The contralateral cortex originally involved in control of the rescued arm still participates in the elaboration and control of the task through the bilateral premotor and primary motor cortex. The location of the ipsilateral clusters in the primary motor, premotor, supplementary motor area, and posterior parietal areas is similar among patients. The location of contralateral activations within the same areas differs across patients.

Schéma du transfert des nerfs intercostaux sur le nerf du triceps
pour rétablir l'extension du coude

Les nerfs intercostaux sont situés sous les cotes. Ils cheminent sous la face inférieur de la cote correspondante, entre les vertèbres en arrière et le sternum en avant. Ils sont les nerfs moteurs des muscles intercostaux. Ils sont en rapport intime avec la plèvre (enveloppe des poumons). Il faut en prélever 3 où 4 idéalement pour les transférer sur leur cible par une suture directe. Le risque majeur de ce prélèvement est un pneumothorax où un hémopneumothorax nécessitant un drainage prolongé post-opératoire. Ce transfert des NIC permet d’obtenir des résultats satisfaisants dans 75% des cas ( sous réserve d’une prise en charge précoce avant 6 mois).

Goubier JN et al: Transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps to recover elbow extension in brachial plexus palsy., publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2007 Jun;11(2):139-41.

Restoration of elbow flexion is the first goal in brachial plexus injuries. The current procedures using nerve grafts and nerve transfers authorize more extensive repairs, with different possible targets: shoulder, elbow extension, and hand. Elbow extension is important to stabilize the elbow without the contralateral hand and allows achieving a useful grasp. The transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps may restore this function in brachial plexus palsies. Furthermore, in case of C5 to C7 palsy, this transfer spares the radial nerve and gives a chance to spontaneous triceps recovery by the reinnervation from C8 root. Moreover, in case of absence or insufficient (M0 to M2 according to Medical Research Council scoring) recovery of elbow flexion strength by nerve surgery, the reinnervated triceps can be transferred. We present the technique of intercostal nerve transfer to the long head of the triceps branch to restore elbow extension in brachial plexus palsy. Results concerning 10 patients are presented.

Goubier JN et al: Surgical management in isolated C7 to T1 or C8,T1 root avulsions. Tech Hand Up Extrem Surg (USA), 2008.(sous presse)

Un ou plusieurs fascicules de la racine C7 controlatérale sur le Tronc secondaire antéro-latérale ou le nerf musculocutané (flexion du coude) ou sur le nerf médian (flexion des doigts).

Il s’agit probablement du transfert le plus complexe. Il repose sur le fait que la racine C7 est une racine intermédiaire. Le prélèvement des 2/3 de celle-ci n’est pas source théorique de paralysie. La conséquence habituelle est l’apparition de paresthésies dans le majeur. Le risque principal est inhérent à la dissection du plexus sain, soit une paralysie théorique du côté sain.

In order to rescue elbow flexion after complete accidental avulsion of one brachial plexus, seven patients underwent a neurotization of the biceps with fibers from the contralateral C7 root. The C7 fibers used for the graft belonged to the pyramidal pathway, which descends from the cerebral hemisphere ipsilateral to the damaged plexus, and which controls extension and abduction of the contralateral arm. After several months of reeducation, a functional magentic resonance imaging study was performed with a 1.5 tesla clinical magnetic resonance scan system, in order to investigate the central neural networks involved in the recovery of elbow flexion. Functional brain images were acquired under four conditions: flexion of each of the two elbows, and imagined flexion of each elbow. Results show that flexion of the neurotized arm is associated with a bilateral network activity. The contralateral cortex originally involved in control of the rescued arm still participates in the elaboration and control of the task through the bilateral premotor and primary motor cortex. The location of the ipsilateral clusters in the primary motor, premotor, supplementary motor area, and posterior parietal areas is similar among patients. The location of contralateral activations within the same areas differs across patients.

 

La chirurgie du plexus brachial est une chirurgie complexe nécessitant une connaissance totale de l'anatomie de l'ensemble des nerfs périphériques et une maitrise parfaite de la microchirurgie nerveuse.

 

Nous pratiquons cette chirurgie en double équipe, c'est à dire à deux chirurgiens "seniors"  formés, lors de notre internat et clinicat, à la chirurgie du plexus et parfaitement rodés à cette chirurgie

Notre expérience nous a permis de développer de nouvelles techniques chirurgicales afin d'améliorer la fonction de nombreux patients. Ces techniques sont disponibles dans le chapitre

 

 

Transfer of the rhomboid nerve to the suprascapular nerve: An anatomical feasibility study.

Goubier JN, Teboul F.

Chir Main. 2015 Sep;34(4):182-5

 

Transfer of two motor branches of the anterior obturator nerve to the motor portion of the femoral nerve: an anatomical feasibility study.

Goubier JN, Teboul F, Yeo S.

Microsurgery. 2012 Sep;32(6):463-

 

Reanimation of elbow extension with intercostal nerves transfers in total brachial plexus palsies.

Goubier JN, Teboul F, Khalifa H.

Microsurgery. 2011 Jan;31(1):7-11

 

The sensory-motor bridge neurorraphy: an anatomic study of feasibility between sensory branch of the musculocutaneous nerve and deep branch of the radial nerve.

Goubier JN, Teboul F.

Microsurgery. 2011 May;31(4):303-

 

The importance of a double team in brachial plexus surgery.

Goubier JN, Teboul F, Khalifa H.

Chir Main. 2010 Jun;29(3):180-2

 

Restoration of active fingers flexion with tensor fascia lata transfer in total brachial plexus palsy.

Goubier JN, Teboul F.

Tech Hand Up Extrem Surg. 2009 Mar;13(1):1-

 

Management of hand palsies in isolated C7 to T1 or C8, T1 root avulsions.

Goubier JN, Teboul F.

Tech Hand Up Extrem Surg. 2008 Sep;12(3):156-6

 

Nerve transfers in children with traumatic partial brachial plexus injuries.

Goubier JN, Teboul F, Papadogeorgou E.

Microsurgery. 2008;28(2):117-20

 

Technique of the double nerve transfer to recover elbow flexion in C5, C6, or C5 to C7 brachial plexus palsy.

Goubier JN, Teboul F.

Tech Hand Up Extrem Surg. 2007 Mar;11(1):15-7

 

Patient information in carpal tunnel release.

Goubier JN, Teboul F, Dubert T.

Chir Main. 2006 Dec;25(6):286-92

 

Extensor tenodesis for plexic hands with C7 to T1 or C8, T1 root avulsions: a new technique.

Goubier JN, Teboul F, Oberlin C.

Tech Hand Up Extrem Surg. 2006 Dec;10(4):252-

 

A new cause for iatrogenic lesion of the ulnar nerve at the arm: contraceptive hormonal implant. Report of two cases].

Osman N, Dinh A, Dubert T, Goubier JN.

Chir Main. 2005 Jun-Aug;24(3-4):181-3

 

Glenohumeral arthrodesis in upper and total brachial plexus palsy. A comparison of functional results.

Chammas M, Goubier JN, Coulet B, Reckendorf GM, Picot MC, Allieu Y.

J Bone Joint Surg Br. 2004 Jul;86(5):692-5

Communications orales  (congrès)

Congrès Internationaux

 

2001: Goubier JN, Chamas M, Meyer zu Reckendorf G, Picot  MC, Allieu Y. Comparison of functional results after glenohumeral arthrodesis in case of upper and total brachial plexus palsy. 8^th congress of International Fédération of Society for Surgery of the Hand.

 

2001: Goubier JN, Oberlin C, Tubiana M, Silbermann O, Alnot JY. Les tumeurs desmoides du plexus brachial. 76^ème Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT).

 

2002: Chammas M, Goubier JN, Meyer zu Reckendorf G. Glenohumeral arthrodesis in case of upper and total brachial plexus palsy. 13^ème  International Symposium on Brachial Plexus Surgery.

 

2003 : Chammas M, Goubier JN, Coulet B, Meyer zu Reckendorf G, Thaury MN, Allieu Y. Comparaison des résultats fonctionnels après arthrodèse gleno-humérale en cas de paralysie totale et partielle du plexus brachial. 78^ème Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT).

 

2004 : Goubier JN, Teboul, F, Oberlin C. Stratégie thérapeutique dans les mains plexiques C8T1. 40^ème Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie de la Main (GEM).

 

2006 : Kaba, L, Dubert T, Goubier JN. Anatomie arthroscopique du canal carpien. 42^ème Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie de la Main (GEM).

 

2008 Goubier JN, Transferts tendineux dans les paralysies radiales. Congrès du GEMSOR, Paris.

 

2009 Goubier JN, Teboul F. Functional and quality of life scores in  total brachial plexus palsy. 15^ème  International Symposium on Brachial Plexus Surgery.

 

2013 : Dahmam A, Falcone MO, Delaroche C, Zemirline A, Goubier JN, Teboul F, Dubert T, Dinh A. Evaluation des conduits de régénération nerveuse en collagène Révolner. 51^ème Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie de la Main (GEM).

 

2014: J-N Goubier, J Bertelli: Symposium: Nerve Transfers. XIXème congrès de la Société Européenne de Chirurgie de la main (FESSH).

 

2019 Narakas Club (International Meeting of Brachial Plexus Surgery) Leiden, Hollande

 

2021Narakas Club (International Meeting of Brachial Plexus Surgery) Berlin, Allemagne

 

2024 Narakas Club (International Meeting of Brachial Plexus Surgery) Turin, Italie

 

Congrès Nationaux

 

2009 : Goubier JN. Table ronde sur la chirurgie du plexus brachial. Congrès du GAM.

 

2010 : Goubier J-N, et al. The sensitivomotor bridge: a new technique in nerve surgery. International Brachial plexus surgery meeting.

 

2012 : Goubier J-N, et al. Nouvelles stratégies thérapeutiques dans les paralysies du plexus brachial. 27^ème Congrès de la SOFMER (Société Française de Médecine et Rééducation Fonctionnelle)

2014: J-N Goubier, J Bertelli: Symposium: Nerve Transfers. XIXème congrès de la Société Européenne de Chirurgie de la main (FESSH).

 

2016 : Goubier JN et al : Nerve transfers for shoulder palsy in partial brachial plexus palsies. Meeting of European Federation of Societies for Microsurgery (EFSM).

 

2016 : Goubier JN et al ; Rhomboid nerve transfer for shoulder recovery in brachial plexus palsy. 38ème congrès du GAM (Société Française de Microchirurgie)

 

2016 : Maillot C, Teboul F, Goubier JN. Double nerve transfer for recovery of elbow extension and flexion . 38ème congrès du GAM (Société Française de Microchirurgie)

 

2016 : Lafosse T, Bihel Th, Teboul F, Goubier JN. Axonal count for rhomboid nerve transfer. 52ème congrès du GEM

 

2017 : Goubier JN et al.Transfer of Rhomboid Nerve in brachial Plexus Palsies. ASPN meeting, USA

 

2018 : Goubier JN et al. Ulnar nerve transfer for elbow extension in partial brachial plexus palsies. 29ème meeting of EFSM. Serbia   

 

2018 : Goubier JN et al. Course Lecture: Nerve transfers for elbow extension in partial brachial plexus palsies. 40ème Congrès du GAM, Paris    

 

2018: International Meeting of Brachial Plexus Surgery (Narakas Club) Leiden: The value of preoperative examination and MRI for the diagnosis of graftable roots in total brachial plexus palsy. Echalier C, Teboul F, Dubois E, Chevrier B, Soumagne T, Goubier JN.

 

2018: Nerve Transfers for elbow flexion & extension in partial brachial plexus palsies. SICOT

2018:  Goubier J-N. Table Ronde : Avancées en  Chirurgie Nerveuse: Les Transferts Nerveux Distaux. 54^ème Congrès du GEM.

 

2018: Goubier J-N. Chirurgie Nerveuse et Rééducation. Congrès du GEMSOR.

 

2019: “Fake News” : Goubier J-N:  How to have good results after bad results in brachial plexus Surgery ? Symposium de l’Institut de la Main: Fake news, Paris

 

2019:  Goubier J-N. Table ronde :  « Chirurgie Nerveuse de l’adulte dans les paralysies du plexus brachial ». 42^ème Congrès du GAM

 

2019 : Echalier. C, Dubois. E, Teboul. F, Goubier J-N. L’exploration cervicale du plexus est-elle encore nécessaire ? 55^ème congrès du GEM.

 

2022 : Echalier C, Teboul F, Goubier J-N. Recovery of elbow flexion with a reinnervated triceps in total brachial plexus palsies. International Meeting of Brachial Plexus Surgery (Narakas Club) Berlin.

 

2023: Brachial plexus reconstruction: What’s new ? JN Goubier, F Teboul, C Echalier. Congrès  d’orthoépdie Caribéen,

 

2023: Nerve Transfers for brachial plexus palsies after shoulder dislocation. JN Goubier, F Teboul; C Echalier. Nerve ahd Shoulder meeting, Guadalaraja, Mexique, 2023

 

2023: Nerve Transfers for external rotation of the shoulder. JN Goubier, F Teboul; C Echalier. Nerve and Shoulder meeting, Guadalaraja, Mexique. 2023

 

2023: Round Table brachial Plexus: From classic repairs to nerve transfers after brachial plexus injuries. JN Goubier, F Teboul; C Echalier.  FESSH meeting.

2023: Nerve transfers for quadriceps palsies. First meeting for lumbosacral plexus injuries, Barcelone.

 

2023: When perform the Rhomboid nerve Transfers? JN Goubier, F. Teboul ; C. Echalier. International Symposium of Institut de la Main : Nerve Transfers, Paris

 

2023: Elbow extension, is it useful ? C Echalier, F. Teboul, JN. Goubier. International Symposium of Institut de la Main : Nerve Transfers, Paris

2023 : Greffe du plexus brachial par nerf ulnaire vascularisé: doit-on continuer ? C Echalier, F Teboul, JN Goubier. 43^ème  Congrès du GAM

 

2023: Reconstruction microchirurgicale de la flexion du coude  dans les paralysies du plexus brachial. 43^ème Congrès du GAM.

 

2023 56^ème Congrès de la Société Française de chirurgie de la main: Transferts nerveux pour les paralysies partielles du plexus brachial : une série de 80 patients. Goubier JN, F Teboul, C Echalier. (Prix Raoul Tubiana de la meilleure communication)

 

2023 56^ème Congrès de la Société Française de chirurgie de la main: Table ronde : Les complications neurologiques en chirurgie de l’épaule.

 

2023 : 56^ème Congrès de la Société Française de chirurgie de la main. Greffe du plexus brachial par nerf ulnaire vascularisé: doit-on continuer ? C Echalier, F Teboul, JN Goubier.

2023: Goubier JN Echalier C. Prise en charge des Parlaysie du  plexus Brachial de l'adulte: Cours pour le Diplome InterUniversitaire de Chirurgie de la Mai

 

2024 Contralateral C7 transfers : Hemi or complete C7 ?A literature review: J-N Goubier C Echalier

 

2024: Reconstruction of hand function after nerve surgery in brachial plexus Palsy. 23^rd Narakas Club Meeting (International Brachial Plexus Surgery Meeting), Torino.

 

2024: Transfer of the Long head of the triceps nerve to axillary nerve: anterior or posterior approach ? 23^rd Narakas Club Meeting (International Brachial Plexus Surgery Meeting), Torino.

 

2024: Vascularized Ulnar Nerve for brachial plexus surgery: should this practice continue ? Echalier C, Goubier JN. 23^rd Narakas Club Meeting (International Brachial Plexus Surgery Meeting), Torino

 

2024: European Federation of Societies for Microsurgery (EFSM)

• Nerve transfers for shoulder palsies. (Instructional Course). JN Goubier, C Echalier
• Reconstruction of External Rotation of the shoulder with nerve transfers (JN Goubier, C Echalier)
• Vascularized llnar nerve for brachial plexus surgery: should this practice continue  ? C Echalier, JN Goubier
• Reconstruction of elbow extension after brachial plexus palsies in adults. (keynote lecture) C Echalier, JN Goubier

 

 

2023 Goubier JN et al: Traitement des paralysies partielles du plexus brachial par transferts nerveux: une série de 80 patients. 59 ème congrès de la Société Française de Chirurgie de la Main

2024: Goubier JN, Echalier C. Reanimation of Finger Flexion in Second Surgery. International Congress of Brachial Plexus Surgery ( Narakas Club) Turin.

2024 Goubier JN, Echalier C. Nerve Graft with Vascularized Ulnar Graft in Brachial Plexus Palsies. Should this practive continue ? International Congress of Brachial Plexus Surgery ( Narakas Club) Turin.

2024: Table ronde sur la chirurgie du plexus brachial de l'adulte. JN Goubier, P Zancolli, Thibualt Lafosse, R Leal, O. Camuzard. 60 ème congrès de la Société Française de Chirurgie de la Main